團體健康險怎樣理賠？
【標簽】團體健康險
更新時間：2020-11-27
核心提示：團體健康險怎樣理賠？有的企業可能會同時向幾家不同的保險公司投保健康險，這在理賠過程中可能涉及到多次使用醫療費用收據的問題。由于團體健康險多適用于補償原則，若保險公司已經全額給付醫療費用或實際賠付比例高于50%的，將不再退還費用收據。下面就由法律快車的編輯為您介紹。
越來越多的企事業單位給員工投保了團體健康險，作為重要的員工福利措施。可是，由于團體健康險通常是由單位進行投保，很多人對于團體健康險的保障范圍、理賠程序并不太關心，這就導致出險后提供的材料不足或者有誤，進而影響理賠。
凡事都應該知己知彼。被保險人首先需要了解自己享有的保險權益，才能更好地獲得保障。投保了團體健康險后，員工需要了解的主要為保險責任、保障額度、保障期限、除外責任，以及具體申報理賠時需要提供的材料等，這些信息一般可以從保險公司為企業提供的員工手冊上了解到。一旦出險，客戶可以先向公司人力資源部門咨詢，或者撥打保險公司的熱線電話，再進行相關理賠。
有的企業可能會同時向幾家不同的保險公司投保健康險，這在理賠過程中可能涉及到多次使用醫療費用收據的問題。以中意人壽的團體健康險理賠為例，客戶若同時享有多份健康險保障，須在索賠申請表上注明還需要向其它保險公司索賠，并在提供醫療費用收據原件的同時，附上復印件。若只是部分補償醫療費用，且實際賠付比例低于50%的，將提供給客戶費用分割單并退回醫療費用收據原件，屆時客戶可憑費用分割單及醫療費用收據原件再向其他保險機構索賠。
由于團體健康險多適用于補償原則，若保險公司已經全額給付醫療費用或實際賠付比例高于50%的，將不再退還費用收據。
業內專家指出，團體健康險客戶可能平時并不十分了解有關保障和理賠的手續，忽視了一些細節，而這些細節往往會令理賠程序更費周折。為此須提醒廣大團體健康險客戶：為了順利理賠，客戶必須留意相應保障項目的“責任免除”事項，同時對于以下細節應予注意：
(1)非本人就診的費用無法得到理賠，因此不要讓他人代診。在此，也提醒一下，應仔細檢查申報理賠的發票上的姓名是否與本人一致，如果不一致，基本上會遭到拒賠。導致這樣的原因可能有：有些醫院開具發票時可能將病人的姓名打錯，或者本人姓名與投保時已不一致，因此客戶必須在這些環節盡量細心，如有改名，須提供有關機構的更名證明或者戶口本等，最好能及時通過自己公司的人力資源部告知保險公司做更新。
(2)了解哪些是公司所購團體健康險中指定的醫院，必須要前往這些醫院就診，如果在指定范圍之外，一般都不予理賠。
(3)在無特別約定的前提下，在醫院藥房以外的機構購藥的費用將不會獲得補償(如自行到社保定點藥店購藥的費用)。如果確實因為醫院藥房無該種藥品，而需到外面購買，需由醫院門診辦公室等部門加蓋外配章。
(4)無病癥單純開藥：有的員工看病時讓醫生開一些與病情不相關的藥品，以備病時用或保健。這樣開出的藥品以及相關費用將不會獲得賠償。
(5)提供的材料中要有與發票一致的病史，僅提供發票、無病史或者病史不完整，也會影響理賠。
(6)無病癥檢查視同例行的常規體檢，保險公司是不會予以報銷理賠的。因此只有當客戶有癥狀時進行的醫學檢查，符合報銷范圍的部分才能得到正常理賠。
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