核心提示：中山市人民政府為了更好地貫徹《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的實(shí)施，制定了本細(xì)則。下面法律快車編輯為您詳細(xì)介紹中中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則。

　　中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　根據(jù)《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(中府〔2010〕52號(hào))(以下簡稱《辦法》)，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第一條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、申報(bào)和繳費(fèi)辦法

　　(一)用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、申報(bào)和繳費(fèi)辦法。

　　1、參保登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或登記證書等有關(guān)證件到所在地地稅部門辦理參保登記手續(xù)。

　　2、參保申報(bào)和繳費(fèi)。用人單位應(yīng)于每月25日前到地稅部門辦理當(dāng)月參保申報(bào)手續(xù)，并足額繳納當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位代收代繳。

　　(二)本市戶籍農(nóng)村居民辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、申報(bào)和繳費(fèi)辦法。

　　1、參保登記。農(nóng)村居民以村民委員會(huì)、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社、農(nóng)村股份合作社或村民小組等獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算單位為參保單位，由所屬參保單位按統(tǒng)一格式填報(bào)參保人員名冊(cè)等資料，報(bào)送所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

　　2、參保申報(bào)和繳費(fèi)。參保單位應(yīng)于每月25日前到地稅部門辦理當(dāng)月參保申報(bào)手續(xù)，并足額繳納當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所屬參保單位代收代繳。

　　(三)本市戶籍城鎮(zhèn)居民辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、申報(bào)和繳費(fèi)辦法。

　　1、參保登記。城鎮(zhèn)居民以家庭戶為參保單位辦理參保登記手續(xù);非家庭戶人員，允許不以戶為單位參保，由本人或其監(jiān)護(hù)人辦理參保登記手續(xù)。

　　2、參保申報(bào)和繳費(fèi)。由家庭戶戶主、非家庭戶本人(或監(jiān)護(hù)人)攜帶戶主身份證、戶口簿、戶主(或本人)銀行存折等資料，于當(dāng)月18日前到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保申報(bào)手續(xù)，戶籍屬石岐區(qū)、東區(qū)的城鎮(zhèn)居民在戶籍所屬社區(qū)辦理參保申報(bào)手續(xù)，按規(guī)定時(shí)間繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托指定銀行代收代繳。

　　(四)靈活就業(yè)人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、申報(bào)和繳費(fèi)辦法。

　　1、參保登記。靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份辦理參保登記手續(xù)。

　　2、參保申報(bào)和繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員攜帶本人身份證、戶口簿、本人銀行存折等資料，于當(dāng)月18日前到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保申報(bào)手續(xù)，按規(guī)定時(shí)間繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)銀行代收代繳。

　　(五)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、申報(bào)、繳費(fèi)和補(bǔ)貼辦法。

　　全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，以所在學(xué)校為參保單位，由學(xué)校按統(tǒng)一格式填報(bào)參保人員名冊(cè)等資料，報(bào)送所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，持有關(guān)資料到所在地地稅部門辦理申報(bào)參保手續(xù)。

　　每年6月1～25日為在校學(xué)生辦理下一社保年度參保申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)時(shí)間，新生入學(xué)后由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保申報(bào)手續(xù)。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按年或逐月繳納。參保單位按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的參保資料，按時(shí)向地稅部門足額繳納參保人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在學(xué)校代收代繳。

　　省屬學(xué)校學(xué)生的政府補(bǔ)貼部分先由市財(cái)政按參保人員名冊(cè)統(tǒng)一核付，再由市財(cái)政部門向省財(cái)政申領(lǐng);市屬學(xué)校非本市戶籍學(xué)生的政府財(cái)政補(bǔ)貼部分由市財(cái)政全額負(fù)擔(dān);鎮(zhèn)區(qū)屬學(xué)校非本市戶籍學(xué)生的政府財(cái)政補(bǔ)貼部分由所在鎮(zhèn)區(qū)財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，由市財(cái)政在鎮(zhèn)區(qū)稅收分成中予以代收。

　　第二條　參保人資料發(fā)生變更(包括入戶新生嬰兒、合法收養(yǎng)子女及戶口遷移人員、退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人、死亡、出境等)時(shí)，參保單位應(yīng)按規(guī)定持有關(guān)資料，于當(dāng)月18日前到所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)辦理變更手續(xù)。

　　第三條　城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。

　　第四條　已在外市參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍人員，在提供外市參保證明的次月起，不再參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);出國出境、服刑期間或失蹤人員，可暫不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第五條　出生3個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍嬰兒，允許其補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其余參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月繳納，不辦理補(bǔ)繳手續(xù)。已辦理一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)的，不辦理退費(fèi)手續(xù)。

　　第六條　用人單位參保人達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡并辦理按月領(lǐng)取城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)于領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇當(dāng)月18日前，持參保人退休待遇證、指定銀行存折等資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次性繳費(fèi)手續(xù)。

　　在我市辦理了養(yǎng)老保險(xiǎn)繼續(xù)繳費(fèi)的參保人，在按月領(lǐng)取城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇后，申請(qǐng)由逐月繳費(fèi)方式轉(zhuǎn)為一次性繳費(fèi)方式的，按上款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次性繳費(fèi)手續(xù)。

　　用人單位參保人達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡時(shí)，屬非本市戶籍的退休職工，以個(gè)人身份辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　第七條　《辦法》實(shí)施前未辦理一次性繳費(fèi)手續(xù)的退休人員，《辦法》實(shí)施后辦理的，按《辦法》有關(guān)規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第八條　參保人基本養(yǎng)老待遇中個(gè)人帳戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)計(jì)算方法，。參保人年齡超過70周歲的，基本養(yǎng)老待遇中個(gè)人帳戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)按70周歲計(jì)算。

　　第九條　參保人享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，應(yīng)同時(shí)具備下列條件：

　　(一)符合國家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定;

　　(二)流產(chǎn)、引產(chǎn)、產(chǎn)道分娩、剖宮產(chǎn)之日(以排胎或新生兒出生日期為準(zhǔn))，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月以上(含本數(shù));

　　(三)在市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地生育登記手續(xù)在市外生育的。

　　參保人應(yīng)當(dāng)在生育(含流產(chǎn)、引產(chǎn)、產(chǎn)道分娩、剖宮產(chǎn)，下同)后12個(gè)月內(nèi)，持有關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)手續(xù)。

　　第十條　《辦法》實(shí)施前已參加我市原社會(huì)生育保險(xiǎn)且符合領(lǐng)取原生育保險(xiǎn)待遇的參保人，在2010年6月30日前生育的，按原生育保險(xiǎn)辦法有關(guān)規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇;在2010年7月1日后生育的，按《辦法》規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

　　第十一條　屬于黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體的編內(nèi)人員，在2010年6月30日前生育的，按《關(guān)于黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位婦女生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理的通知》(中衛(wèi)〔1999〕75號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;在2010年7月1日后生育的，按《辦法》有關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)的生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

　　第十二條　參保人由于生育合并癥、并發(fā)癥或工傷合并疾病等情況所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條　市內(nèi)就醫(yī)管理

　　(一)門診就醫(yī)管理。參保人在門診就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡，并用本人社會(huì)保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

　　(二)住院就醫(yī)管理。

　　1、參保人因病住院，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡或身份證辦理入院登記手續(xù);出院時(shí)憑本人社會(huì)保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

　　2、參保人因特殊原因不能出示本人社會(huì)保障卡的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院登記處說明。

　　3、參保人因故未領(lǐng)取或遺失社會(huì)保障卡的，出院時(shí)先按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求交足住院按金，暫不結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)申領(lǐng)社會(huì)保障卡，待領(lǐng)取社會(huì)保障卡后，再憑卡結(jié)算此次住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　4、參保人住院期間辦理轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按重新入院進(jìn)行計(jì)算。

　　第十四條　市外轉(zhuǎn)診管理

　　(一)市外轉(zhuǎn)診條件：

　　1、市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無足夠條件診治及搶救的危重患者;

　　2、經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院檢查會(huì)診仍不能確診的疑難疾病;

　　3、病情需要而市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無設(shè)備或無技術(shù)進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。

　　(二)市外轉(zhuǎn)診程序：

　　1、參保人因病需市外轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由具有轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);確因病情特殊需要轉(zhuǎn)往市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后才能轉(zhuǎn)院。

　　2、參保人因患本市無搶救條件的特殊急、危重病，可經(jīng)首診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長或主管院長批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院。

　　(三)市外轉(zhuǎn)診要求：

　　1、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，屬本等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力范圍內(nèi)的病人，不得辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)當(dāng)日，將市外轉(zhuǎn)診參保人的有關(guān)資料通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　2、參保人應(yīng)向轉(zhuǎn)入的市外定點(diǎn)醫(yī)院主管醫(yī)生及出入院處出示轉(zhuǎn)診證明。

　　3、已辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，因病情需要由市外轉(zhuǎn)入醫(yī)院又轉(zhuǎn)往市外其它定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)經(jīng)市外轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意，并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，才能轉(zhuǎn)往市外其它定點(diǎn)醫(yī)院;如需轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

　　4、參保人辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)，但超過6個(gè)月仍未住院的，應(yīng)重新辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。每次市外轉(zhuǎn)診手續(xù)只能住院一次，門診就醫(yī)時(shí)間不超過60天。參保人遵醫(yī)囑復(fù)診的，應(yīng)到原市內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院或市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　(四)具有轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)院有：中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院、中山市第三人民醫(yī)院(限精神疾病)、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院。

　　(五)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：廣東省人民醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院。

　　第十五條　異地就醫(yī)管理

　　(一)臨時(shí)外出就醫(yī)：外出(不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國)期間患急性病就醫(yī)，應(yīng)于入院3日內(nèi)通過電話、傳真或委托他人，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

　　(二)異地工作就醫(yī)：本市用人單位常駐市外機(jī)構(gòu)異地工作1年以上的參保人，用人單位可到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理異地工作登記手續(xù)，選定3家當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人就醫(yī)地點(diǎn)。參保人因病住院，按第一款有關(guān)規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

　　(三)異地定居就醫(yī)：異地定居的退休人員，可到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地定居登記手續(xù)，選定3家當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人就醫(yī)地點(diǎn)。參保人因病住院，按第一款有關(guān)規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

　　(四)轉(zhuǎn)回原籍就醫(yī)：原籍外地的在職參保人員，病情符合轉(zhuǎn)診條件，并在本市住院無親友照顧，生活確有不便的，可由本人提出書面申請(qǐng)，并在原籍所在地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)選定1家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持單位證明、疾病診斷證明、病歷、本人社會(huì)保障卡等，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)審批同意后，回原籍選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以支付。

　　(五)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

　　臨時(shí)外出、異地工作及異地定居的參保人，因病住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付額標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例按市內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;轉(zhuǎn)回原籍住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付額標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例按轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(六)本市戶籍城鄉(xiāng)居民(不含職工)、靈活就業(yè)人員、勞務(wù)派遣性質(zhì)單位的非本市戶籍參保人，不辦理異地工作登記手續(xù);未達(dá)國家規(guī)定退休年齡的參保人，不辦理異地定居登記手續(xù)。

　　第十六條　因交通意外損傷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬下列情形之一的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按有關(guān)規(guī)定予以支付：

　　(一)己方責(zé)任(含全部、部分責(zé)任);

　　(二)未違反交通安全法的意外受傷(如突發(fā)疾病合并交通意外等);

;

　　(四)因肇事方逃匿，，使被害方無法獲得賠償?shù)?

，，導(dǎo)致參保人無法獲得醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)摹?/p>

　　第十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核付辦法，有以下兩種方式：

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡，憑本人社會(huì)保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，其中個(gè)人支付部分用個(gè)人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　(二)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。參保人因特殊情況不能用本人社會(huì)保障卡結(jié)算的，個(gè)人先用現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用，在出院后90天內(nèi)持出院小結(jié)、疾病診斷證明(書)、電腦打印的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件、社會(huì)保障卡、身份證、指定的銀行存折等有關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核付待遇。

　　參保人由于生育合并癥、并發(fā)癥或工傷合并疾病等情況所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，同時(shí)含有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不予支付的情形，收費(fèi)項(xiàng)目又不能區(qū)分的，將收費(fèi)項(xiàng)目中的醫(yī)保費(fèi)用50%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　參保人提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單中，具體收費(fèi)項(xiàng)目缺少單價(jià)或不能提供項(xiàng)目明細(xì)，其相關(guān)費(fèi)用由參保人個(gè)人自費(fèi)。

　　第十八條　下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　　(一)酒后駕駛、無證駕駛機(jī)動(dòng)車船舶或駕駛無證機(jī)動(dòng)車船舶等受傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院或同時(shí)在兩家以上(含本數(shù))醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī);

　　(三)住院病人經(jīng)該醫(yī)院或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專家鑒定小組鑒定，確認(rèn)符合出院的，從確認(rèn)的第二天起所發(fā)生的費(fèi)用;

　　(四)自行到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院以及市外營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急救除外);

　　(五)工傷事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(六)冒用他人社會(huì)保障卡或?qū)⒈救松鐣?huì)保障卡轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)的;

　　(七)偽造、涂改疾病診斷證明、出院小結(jié)等醫(yī)療文書及收費(fèi)單據(jù)或提供其它虛假材料的;

　　(八)國家、省規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他情形。

　　第十九條　參保人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付有異議的，可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)服務(wù)單位查詢、反映;發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的單位和人員，可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)監(jiān)督部門投訴、檢舉。

　　第二十條　市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)單位簽訂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書，并對(duì)定點(diǎn)服務(wù)單位醫(yī)療費(fèi)用按比例進(jìn)行抽查，經(jīng)審核符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按時(shí)撥付給定點(diǎn)服務(wù)單位;不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，則按抽查比例放大后，在應(yīng)償付費(fèi)用中予以扣減。

　　第二十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)征得本人或家屬同意并簽字(急救除外)。否則，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或參保人可拒付相關(guān)費(fèi)用。

　　第二十二條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位工作人員應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，為參保人提供良好的醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)等各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、按規(guī)定收費(fèi)。應(yīng)嚴(yán)格掌握入、出院及轉(zhuǎn)院指征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位及其工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，根據(jù)《辦法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　第二十三條　符合《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)部分軍隊(duì)退役人員勞動(dòng)保障政策的通知》(粵勞社發(fā)〔2007〕13號(hào))規(guī)定范圍內(nèi)的部分軍隊(duì)退役人員，其軍齡由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)核定，核定的軍齡視同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。

　　第二十四條　醫(yī)保關(guān)系由外市轉(zhuǎn)入本市的參保人，在3個(gè)月以內(nèi)參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在外市參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限視同本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。在外市的連續(xù)繳費(fèi)年限計(jì)算方法按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定計(jì)算;超過3個(gè)月參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算。

　　第二十五條　《辦法》中靈活就業(yè)人員包括非全日制就業(yè)、短期就業(yè)、派遣就業(yè)、季節(jié)就業(yè)、兼職就業(yè)、遠(yuǎn)程就業(yè)的人員。

　　第二十六條　《辦法》中本市戶籍城鄉(xiāng)居民不含用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

　　第二十七條　《辦法》中低保戶、農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無人員”由民政部門負(fù)責(zé)核定，扶貧助學(xué)范圍內(nèi)的學(xué)生由教育部門負(fù)責(zé)核定。

　　第二十八條　本實(shí)施細(xì)則自2010年6月1日起實(shí)施。關(guān)于實(shí)施《中山市住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》有關(guān)問題的通知(中勞社〔2001〕42號(hào))、《關(guān)于調(diào)整異地定居醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員有關(guān)醫(yī)療待遇的通知》(中勞社〔2002〕49號(hào))、《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法》(中勞社〔2002〕110號(hào))、《關(guān)于住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的批復(fù)》(中勞社〔2003〕72號(hào))、《關(guān)于退休人員中斷醫(yī)保后續(xù)保問題的批復(fù)》(中勞社〔2003〕141號(hào))、《關(guān)于貫徹廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳粵勞社函〔2003〕472號(hào)文的通知》(中勞社〔2003〕187號(hào))、《關(guān)于靈活就業(yè)人員參加保醫(yī)保有關(guān)問題的批復(fù)》(中勞社〔2004〕6號(hào))、《關(guān)于調(diào)整我市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和待遇的通知》(中勞社〔2005〕118號(hào))、《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)辦法有關(guān)規(guī)定的通知》(中勞社〔2006〕146號(hào))、《中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民參保辦法》(中勞社〔2007〕70號(hào))、《關(guān)于部分養(yǎng)老保險(xiǎn)繼續(xù)繳費(fèi)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的批復(fù)》(中勞社〔2008〕96號(hào))、《關(guān)于部分軍隊(duì)退役人員參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》等同時(shí)廢止。